NHAU TIỀN ĐẠO

Placenta previa

1. Định nghĩa

Nhau tiền đạo là tình trạng bánh nhau bám ở đoạn dưới tử cung, che một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung, gây cản trở đường ra của thai nhi trong cuộc chuyển dạ.

2. Phân loại

Theo mức độ che lấp lỗ trong cổ tử cung, nhau tiền đạo được phân thành:

Phân loại Đặc điểm

Nhau tiền đạo hoàn toàn (complete) Toàn bộ lỗ trong bị che kín bởi bánh nhau

Nhau tiền đạo không hoàn toàn (partial) Một phần lỗ trong bị che bởi bánh nhau

Nhau bám thấp (low-lying placenta) Mép bánh nhau cách lỗ trong < 2 cm nhưng không che lỗ trong

Lưu ý: Hiện nay, theo FIGO 2018, thuật ngữ “nhau tiền đạo” chỉ nên dùng khi bánh nhau che một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung. Trường hợp bánh nhau bám thấp được phân loại riêng.

3. Dịch tễ học

·                     Tần suất: Khoảng 0,3 – 0,5% tổng số thai kỳ ở tam cá nguyệt 3.

·                     Nguy cơ tăng lên theo:

o                  Số lần sinh mổ trước

o                  Tuổi mẹ ≥ 35

o                  Sản phụ hút thuốc lá

o                  Đa thai

o                  Tiền sử nhau tiền đạo

o                  Sẹo tử cung (nạo hút thai, bóc nhân xơ,...)

4. Bệnh sinh

·                     Trong quá trình mang thai, bánh nhau thường bám vào vùng đáy tử cung – nơi có lượng máu nuôi dồi dào.

·                     Ở người có sẹo tử cung, đáy tử cung không thuận lợi cho sự làm tổ → bánh nhau có xu hướng bám thấp hơn, đôi khi bám vào đoạn dưới tử cung.

·                     Khi đoạn dưới tử cung phát triển trong tam cá nguyệt 3 (đặc biệt tuần 28 trở đi), sự kéo dài có thể gây bóc tách bánh nhau, gây xuất huyết âm đạo.

5. Triệu chứng lâm sàng

5.1. Triệu chứng điển hình

·                     Ra huyết âm đạo đỏ tươi, không đau bụng, tự ngưng → tái phát sau mỗi đợt

·                     Xuất huyết thường xảy ra trong tam cá nguyệt 3, đặc biệt từ tuần 28 trở đi

·                     Không có dấu hiệu nhiễm trùng, không có cơn gò tử cung

5.2. Thăm khám

·                     Không được khám âm đạo khi chưa xác định vị trí bánh nhau → nguy cơ gây chảy máu ồ ạt

·                     Khám bụng: có thể thấy ngôi thai bất thường (ngôi mông, ngôi ngang)

6. Cận lâm sàng

Siêu âm:

·                     Siêu âm đường bụng: thường là bước đầu tiên

·                     Siêu âm đầu dò âm đạo (transvaginal): phương pháp chính xác nhất để xác định vị trí bánh nhau và lỗ trong cổ tử cung

·                     Độ chính xác > 95%

MRI:

·                     Dùng trong trường hợp nghi ngờ nhau cài răng lược (placenta accreta spectrum) kết hợp nhau tiền đạo

7. Biến chứng

7.1. Cho mẹ

·                     Xuất huyết trước và sau sinh

·                     Nguy cơ sốc mất máu

·                     Nhau cài răng lược nếu có tiền sử mổ lấy thai

·                     Tăng tỷ lệ sinh mổ, cắt tử cung

·                     Tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu sản

7.2. Cho thai

·                     Sinh non

·                     Thai suy dinh dưỡng, chậm phát triển

·                     Tử vong chu sinh (nếu xuất huyết ồ ạt, không can thiệp kịp thời)

8. Xử trí

8.1. Trong thai kỳ

Tùy vào tình trạng xuất huyết, tuổi thai, mức độ nhau tiền đạo:

·                     Không xuất huyết / ra huyết nhẹ:

o                  Nhập viện theo dõi

o                  Nghỉ ngơi tuyệt đối

o                  Tránh giao hợp

o                  Theo dõi siêu âm định kỳ

·                     Corticosteroid nếu thai < 34 tuần để trưởng thành phổi thai nhi

8.2. Khi chuyển dạ

·                     Chỉ định mổ lấy thai trong hầu hết các trường hợp nhau tiền đạo

·                     Có thể cân nhắc sinh ngả âm đạo nếu:

o                  Nhau bám thấp và không che lỗ trong

o                  Thai nhỏ, ngôi đầu, không có xuất huyết

·                     Chuẩn bị máu và các chế phẩm máu, hồi sức tích cực

9. Phòng ngừa

·                     Giảm chỉ định mổ lấy thai không cần thiết

·                     Quản lý tốt các trường hợp có yếu tố nguy cơ (sẹo tử cung, sinh mổ cũ)

·                     Khuyên sản phụ ngưng hút thuốc, tránh thai phù hợp giữa các lần sinh

10. Theo dõi sau sinh

·                     Kiểm tra tử cung co hồi

·                     Theo dõi tình trạng thiếu máu, truyền máu nếu cần

·                     Theo dõi khả năng tái phát trong lần mang thai tiếp theo (tăng nguy cơ nếu có nhau tiền đạo trước đó)

Tài liệu tham khảo

1.                 Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 26th edition.

2.                 FIGO Committee on Maternal and Perinatal Health (2018): Recommendations on placenta previa and accreta spectrum.

3.                 ACOG Practice Bulletin No. 192: Management of Placenta Previa.